1.
Weight:н __________________________ lbs нннн
2.
How many times I bought groceries this week____________
3.н Week ofн
_________________________________________
4.
How many times did you eat out FOR LUNCH this
ннн week? ____________н How many times did you eat out FORн
ннн DINNER this week? ____________
What I ate this week:
|
Food |
Number of servingsннн (circle) |
Fruits |
|
|
applesнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
applesauceнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
apricotsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
bananasнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
blueberriesнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cherriesнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
grapefruitнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekнн нннdailyннннн >1/dayннннн |
|
grapesннннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
mangosнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
orangesнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
peachesнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
pearsнннн (1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
plumsннн н(1 fruit) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
raisinsнннн (К cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
strawberriesнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
watermelonнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
fruit cocktailнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Vegetables |
|
|
asparagusнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
avocadosннннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
bamboo shootsнн (К cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
bean sproutsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
beetsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
bok choyнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннн нн3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
broccoliнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cabbageнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
canned turnips ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
carrotsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cauliflowerнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/day ннннн |
|
celeryнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cornнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cucumberнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/week нннннdailyннннн >1/dayннннн |
|
eggplantнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
french friesнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
green beansнннн ( cup) |
neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
green peasнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
kaleнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
lettuceнн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Food |
Number of servingsннн (circle) |
|
Vegetablesннн (contэd) |
|
|
mashed potatoes ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
mixed vegetables ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
mushroomsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
onionsнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/week нннннdailyннннн >1/dayннннн |
|
potatoнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
potato saladнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
snowpeasннн ( cup) |
neverннннн 1/week ннннн2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
spinachнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
squashнннн (н cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
sweet potatoнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
tomatoesнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
water chestnutsн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Beverages |
|
|
beerнннн (12 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cocktailнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
coffeeннннн (1 cup) |
neverннннн 1/week ннннн2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
diet cokeнннн (12 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
fortified orange juiceнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн |
|
juiceнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
milkннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
soda w/ caffeineнннн (12 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
teaн w/ caffeineнн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
wineнннн (5 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Grains |
|
|
bagelнннн (1) |
neverннн нн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
biscuitнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
breadsticksнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
brown riceнннн (н cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cerealнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
chow meinнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cornbreadнннн (2.5ю sq) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
crackersнннн (4) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
croissantнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
diet barнннн (1 bar) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
English muffinнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
lasagnaнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
What
I ate this week:нннннн (contэd)
|
Food |
Number of servings (circle) |
|
Grainsннн (contэd) |
|
|
macaroni and cheese ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
muffinнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
oatmealнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
pancakeнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekн ннннdailyннннн >1/dayннннн |
|
pita breadнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
pizzaнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
plain noodlesнннн (1 cup) |
neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
raisin breadнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
spaghetti w/ meatballsн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyн нннн>1/dayннннн |
|
stuffingнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
tortillaнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
wheat breadнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
white breadнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
white riceнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Other Dairy, Fats, Sweets, Miscellaneous |
|
|
brownieнннн (1цю square)н
|
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cakeнннн (1 slice) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
calciumн supplementsн (1000 mg) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cheeseннн (3 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
chocolateнннн (1 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн |
|
clear soupнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cookiesнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cream (coffee)нннн (1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
cream cheeseнннн (2 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
creamy soupннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
doughnutнннн (1) |
neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
frozen yogurtнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
gravyнннн (К cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
hot chocolateнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
ice creamнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
jam, jellyнннн (2 ts) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
jelloнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
light salad dressing(1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
margarineнннн (1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
mayonnaiseнннн (1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
milkshakeнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/day ннннн |
|
multi-vitamins (type:_______________) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
What
I ate this week:нннннн (contэd)
|
Food |
Number of servings (circle) |
|
Other Dairy, Fats, Sweets, Miscellaneousннн (contэd) |
|
|
pieнннн (1 slice)н
|
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
popcornнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
potato chipsнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн daily ннннн>1/dayннннн |
|
pretzelsнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
salad dressingнннн (1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
syrupнннн (2 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
tortilla chipsнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
yogurtнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
Protein Foods |
|
|
baconнннн (1 strip) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
beef stewнннн (1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
black beansнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
hamburgerнннн (1 ) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
burritoнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
canned tunaнннн (н cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
caviarнннн (1 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
chickenннннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
chiliннн н(1 cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
clams, oysters, shrimp ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
crabmeatнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннн ннdailyннннн >1/dayннннн |
|
eggнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
egg omeletнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
eggrollнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekнннн н3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
fish (not fried)нннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
fried chickenнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
fried fishнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
hamнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
hot dogнннн (1) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннн нн |
|
lima beansнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
liverнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
nutsнннн (3 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekнннн нdailyннннн >1/dayннннн |
|
peanut butterнннн (2 Tb) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
pinto beansнннн ( cup) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
pork spareribsнннн (4 oz) |
neverн нннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
roast beefнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
sardines w/bones (3 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн |
|
sausageннн (1 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
tacoнннн (1 small) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
tofuннн (3-4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
turkeyнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |
|
vealнннн (4 oz) |
neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн |