1. Weight:н __________________________ lbs нннн

 

2. How many times I bought groceries this week____________

 

3.н Week ofн _________________________________________

 

4. How many times did you eat out FOR LUNCH this

ннн week? ____________н How many times did you eat out FORн

ннн DINNER this week? ____________

 

 

What I ate this week:

Food

Number of servingsннн (circle)

Fruits

applesнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

applesauceнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

apricotsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

bananasнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

blueberriesнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cherriesнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

grapefruitнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekнн нннdailyннннн >1/dayннннн

grapesннннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

mangosнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

orangesнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

peachesнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

pearsнннн (1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

plumsннн н(1 fruit)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

raisinsнннн (К cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

strawberriesнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

watermelonнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

fruit cocktailнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

Vegetables

asparagusнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

avocadosннннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

bamboo shootsнн (К cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

bean sproutsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

beetsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

bok choyнннн ( ‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннн нн3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

broccoliнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cabbageнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

canned turnips (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

carrotsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cauliflowerнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/day ннннн

celeryнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cornнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cucumberнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/week нннннdailyннннн >1/dayннннн

eggplantнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

french friesнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

green beansнннн (‡ cup)

neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

green peasнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

kaleнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

lettuceнн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

 

 

 

Food

Number of servingsннн (circle)

Vegetablesннн (contэd)

mashed potatoes

(‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

mixed vegetables

(‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

mushroomsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

onionsнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/week нннннdailyннннн >1/dayннннн

potatoнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

potato saladнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

snowpeasннн (‡ cup)

neverннннн 1/week ннннн2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

spinachнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

squashнннн н cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

sweet potatoнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

tomatoesнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

water chestnutsн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

Beverages

beerнннн (12 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cocktailнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

coffeeннннн (1 cup)

neverннннн 1/week ннннн2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

diet cokeнннн (12 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

fortified orange juiceнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн

juiceнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

milkннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

soda w/ caffeineнннн (12 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

teaн w/ caffeineнн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

wineнннн (5 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

Grains

bagelнннн (1)

neverннн нн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

biscuitнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

breadsticksнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

brown riceнннн н cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cerealнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

chow meinнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cornbreadнннн (2.5ю sq)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

crackersнннн (4)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

croissantнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

diet barнннн (1 bar)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

English muffinнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

lasagnaнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

What I ate this week:нннннн (contэd)

Food

Number of servings (circle)

Grainsннн (contэd)

macaroni and cheese

(‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

muffinнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

oatmealнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

pancakeнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekн ннннdailyннннн >1/dayннннн

pita breadнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

pizzaнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

plain noodlesнннн (1 cup)

neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

raisin breadнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

spaghetti w/ meatballsн

(1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyн нннн>1/dayннннн

stuffingнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

tortillaнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

wheat breadнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

white breadнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

white riceнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

Other Dairy, Fats, Sweets, Miscellaneous

brownieнннн (1цю square)н

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cakeнннн (1 slice)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

calciumн supplementsн (1000 mg)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cheeseннн (3 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

chocolateнннн (1 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн

clear soupнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cookiesнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cream (coffee)нннн (1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

cream cheeseнннн (2 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

creamy soupннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

doughnutнннн (1)

neverнн ннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

frozen yogurtнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

gravyнннн (К cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

hot chocolateнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

ice creamнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

jam, jellyнннн (2 ts)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

jelloнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

light salad dressing

(1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

margarineнннн (1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

mayonnaiseнннн (1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

milkshakeнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/day ннннн

multi-vitamins

(type:_______________)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

What I ate this week:нннннн (contэd)

Food

Number of servings (circle)

Other Dairy, Fats, Sweets, Miscellaneousннн (contэd)

pieнннн (1 slice)н

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

popcornнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

potato chipsнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн daily ннннн>1/dayннннн

pretzelsнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

salad dressingнннн (1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

syrupнннн (2 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

tortilla chipsнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

yogurtнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

Protein Foods

baconнннн (1 strip)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

beef stewнннн (1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

black beansнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

hamburgerнннн (1 )

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

burritoнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

canned tunaнннн н cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

caviarнннн (1 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

chickenннннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

chiliннн н(1 cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

clams, oysters, shrimp

(‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

crabmeatнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннн ннdailyннннн >1/dayннннн

eggнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

egg omeletнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

eggrollнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekнннн н3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

fish (not fried)нннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

fried chickenнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

fried fishнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

hamнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

hot dogнннн (1)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннн нн

lima beansнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

liverнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

nutsнннн (3 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekнннн нdailyннннн >1/dayннннн

peanut butterнннн (2 Tb)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

pinto beansнннн (‡ cup)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

pork spareribsнннн (4 oz)

neverн нннн1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

roast beefнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

sardines w/bones (3 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayнн ннн

sausageннн (1 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

tacoнннн (1 small)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

tofuннн (3-4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

turkeyнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн

vealнннн (4 oz)

neverннннн 1/weekннннн 2/weekннннн 3-4/weekннннн dailyннннн >1/dayннннн